Amministratori e Dipendenti di Enti Pubblici

AVVISO IMPORTANTE
(1) La presente proposta deve essere compilata a penna dal Proponente. E’ necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere sottoscritto e datato.
(2) Tutti i fatti importanti devono essere dichiarati, ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabile qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro.
(3) POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE
La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma “claims made”. Ciò significa che la polizza copre:
1. I reclami avanzati per la prima volta nei confronti delle Persone Assicurate durante il periodo di validità Dati Generali riguardanti il Proponente: della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi.
2. Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l’evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza, eccetto quando sia operativa la “Garanzia Postuma”.

Dati Generali riguardanti L’Assicurato :

Presidente – SindacoNO SI 
Vice Presidente – Vice SindacoNO SI 

Commissario straordinarioNO SI 

Funzionario NO SI 

Assessori NO SI

ConsiglieriNO SI 

Direttore Generale/Direttore Sanitario /Direttore AmministrativoNO SI 

Segretario ComunaleNO SI 

Dirigenti / Responsabili di posizioneNO SI 

Agenti contabiliNO SI 

RevisoriNO SI 

Ufficiale Rogante NO SI

Tecnici/ProgettistiNO SI 

Responsabile Unico del ProcedimentoNO SI 

Responsabile della Polizia MunicipaleNO SI 

ChimicoNO SI 

GeologoNO SI 

Preside NO SI

Dipendente Legale/ Avvocato NO SI

Il Contraente ha avuto altre polizze di questo tipoNO SI 
Se sì, specificare:

Sono mai state rifiutate all’Assicurato o annullate dagli Assicuratori coperture assicurative per questi rischi?NO SI 

Precisare se siano mai stati avanzati reclami relativi ai rischi coperti dalla stipulanda polizza, nei confronti dell’Assicurato sia pure relativamente agli ultimi 5 anni:NO SI 

L’Assicurando è a conoscenza di Circostanze che potrebbero dare luogo a richieste di risarcimento relative ai rischi coperti dalla stipulando polizza relativamente agli ultimi 5 anni?NO SI 
Massimale richiesto (per assicurato e periodo assicurativo)Retroattività:Postuma:

Dati sull’Assicurando

AVVERTENZA
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione

DICHIARAZIONE
Il sottoscritto, in qualità di Proponente di cui al punto 1 (a) della presente Proposta dichiara quanto segue:
1. che tutte le risposte alle domande contenute nella presente proposta, DOPO ACCURATA INDAGINE, sono veritiere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni
2. di aver letto e compreso le note informative riportate all’inizio della proposta
3. che, qualora le Parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, accetta che la Proposta medesima verrà presa come base per la stipula del contratto. In tale cosa la proposta-questionario sarà allegata alla polizza divenendo parte integrante di essa.
4. che,in ogni caso, se tra la data della proposta e la data di emissione della polizza intervengono variazioni rispetto alle informazioni contenute nel questionario, accetta l’obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime nonché il diritto degli assicuratori di ritirare e/o modificare il preventivo e/o conferma di copertura.
5. di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato la “Nota Informativa”, le Condizioni di Assicurazione”, il Glossario che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informativo.

* E’ importante che il Proponente che sottoscrive sia pienamente consapevole della finalità della presente assicurazione, di modo che si risponda correttamente alle domande.

SCHEDA SINISTRO