QUESTIONARIO PROPOSTA PER L’ASSICURAZIONE INFORTUNI DEGLI ATLETI


 

SOMME ASSICURATE

PREMIO LORDO ANNUO

E’ attualmente assicurato per invalidità permanente da infortunio e/o malattia?

 SI NO

DETTAGLI MEDICI RELATIVI ALL’ASSICURATO


 

Ha sofferto di disturbi per uno o più seguenti casi, oppure sta effettuando (o le sono stati prescritti) trattamenti medici ad essi relativi ?

Cuore, petto, sistema circolatorio e sistema respiratorio NO SI

Pressione del sangue o diabete NO SI

Sistema nervoso o problemi di natura nervosa NO SI

Reumatismi o artriti NO SI

Ernia NO SI

Vertigini NO SI


 

Ha subito infortuni, oppure sofferto di disturbi, oppure ha subito intervento chirurgico ad una o più delle parti che seguono?

Bacino, anche e inguine NO SI

Coscia destra (incluso tendini del poplite) NO SI

Coscia sinistra (incluso tendini del poplite) NO SI

Ginocchio destro NO SI

Ginocchio sinistro NO SI

Arto inferiore destro (incluso caviglia e tendine d’Achille) NO SI

Arto inferiore sinistro (incluso caviglia e tendine d’Achille) NO SI

Piede destro incluse le dita NO SI

Piede sinistro incluse le dita NO SI

Collo (vertebre cervicali) NO SI

Spina dorsale NO SI

Spalla destra o sinistra NO SI

Mano destra o sinistra inclusi i polsi e le dita NO SI

Braccio destro o sinistro incluso il gomito NO SI

Se ha risposto SI ad uno o più punti, fornire dettagli (date, tipo intervento)

DICHIARAZIONE

Per quanto è di mia conoscenza, le informazioni contenute nel presente questionario sono vere e nessun fatto materiale è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l’errata descrizione di un fatto materiale autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura (per “fatto materiale” si intende qualsiasi fatto che possa verosimilmente influenzare l’accettazione o la diversa valutazione della proposta da parte degli Assicuratori). Sono altresì consapevole che gli Assicuratori determinano i termini e le condizioni della copertura sulla base delle informazioni contenute nel presente questionario, e che la firma dello stesso non mi impegna a sottoscrivere la copertura, ne gli Assicuratori ad accettarla. Autorizzo la società Anthea S.p.A. e gli Assicuratori, al trattamento dei dati forniti nel presente questionario al fine di ottenere la copertura infortuni che ho richiesto. Dichiaro inoltre di aver ottenuto il certificato d’idoneità alla pratica dell’attività professionale sportiva dichiarata.